Revisión sistemática del tratamiento manipulativo para el hombro doloroso en osteopatía en alicante.

 

 

Revisión sistemática del tratamiento manipulativo para el hombro doloroso en osteopatía en alicante.

 

 

Revisión sistemática del tratamiento manipulativo para el hombro
doloroso
Mario Pribicevica,b,*, M Chiro, Henry Pollardb,c, PhD, Rod Bonellob,c, DC DO, MHA,
y Katie de Lucaa,b, M Chiro
aQuiropráctico, medicina privada, Sydney NSW, Australia
bMacquarie Injury Management Group, Macquarie University, Ryde NSW, Australia
cAssociate Professor, Macquarie University, Ryde NSW, Australia
Recibido el 16 de abril de 2010; aceptado el 6 de julio de 2010
*Autor para correspondencia.
Correo electrónico: mariochiro@optusnet.com.au (M. Pribicevic).
Resumen
Objetivo: El objetivo de esta revisión sistemática es describir la evidencia para los métodos
manipulativos de tratamiento del hombro doloroso y las técnicas de tratamiento quiropráctico
usadas en los estudios médicos publicados.
Método: Se efectuó una búsqueda de la bibliografía médica en las bases de datos MEDLINE, CINAHL,
MANTIS, Cochrane Musculoskeletal Group Trials Register y Cochrane Controlled Trials Register. Los
términos de búsqueda incluyeron chiropractic or manipulative therapy (tratamiento quiropráctico
o manipulativo) y shoulder pain (hombro doloroso), impingement (pinzamiento/atrapamiento),
rotator cuff (manguito de los rotadores), shoulder instability (inestabilidad del hombro), shoulder
joint (articulación del hombro), treatment or rehabilitation exercises (tratamiento o ejercicios
de rehabilitación). Se incluyeron las publicaciones si en el título contenían hombro doloroso o un
diagnóstico clínico específi co de síndrome del hombro doloroso, proporcionaban una descripción
detallada de la intervención terapéutica característica de la profesión, tratamiento instaurado
por un médico e incluyeron un análisis de las variables. Los criterios de exclusión incluyeron un
diagnóstico de capsulitis adhesiva o dolor referido/patológico. Se revisaron los artículos y los
ensayos clínicos se categorizaron a partir de la escala Evidence Database.
Resultados: De un total de 913 publicaciones recuperadas, cumplían los criterios de inclusión y
exclusión para la presente revisión 22 casos clínicos, 4 series de casos y 4 ensayos aleatorizados,
controlados.
Conclusiones: Los estudios publicados contienen 2 artículos cuya metodología es razonablemente
sólida. La evidencia para el tratamiento quiropráctico se limita a una de bajo nivel en forma de
casos clínicos y series de casos y un ensayo controlado a pequeña escala. Se necesita un mayor
número de ensayos, bien diseñados, que investiguen el tratamiento quiropráctico multimodal
del hombro doloroso.
© 2010J Manipulative Physiol Ther. 2010;33:679-89.
PALABRAS CLAVE
Hombro;
Dolor;
Quiropráctico;
Manipulación
musculosquelética;
Fisioterapia;
Síndrome de
pinzamiento/
atrapamiento
subacromial
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Revisión sistemática del tratamiento manipulativo para el hombro doloroso 87
Introducción
En Australia, las presentaciones del hombro doloroso son la
tercera causa musculosquelética abordada en medicina general1.
La defi nición clínica de los diversos problemas abarcados
por el término hombro doloroso es controvertida y los
criterios diagnósticos de defi nición de estos procesos no se
aplican ni sistemática ni fi ablemente. En función de esta
diversidad es importante la selección de una defi nición única
y razonable de hombro doloroso2. Para los objetivos de
esta revisión, el hombro doloroso se caracteriza por la presencia
de dolor en la cara anterior, lateral o posterior del
hombro, incluida la columna cervical inferior y la región del
omóplato (fi g. 1). Este tipo de defi nición se ha citado en los
estudios publicados y se ha recomendado su utilización en
los estudios epidemiológicos y clínicos relacionados con el
hombro3,4.
La tendinopatía del manguito o cofi a de los rotadores es la
causa más frecuente de hombro doloroso, siendo el síndrome
de atrapamiento subacromial (SAS) un diagnóstico habitual
para pacientes cuya presentación es un hombro
doloroso1-3,5. Para el médico es importante diferenciar el SAS
de otras entidades que tienen posibilidades de originar un
hombro doloroso, como artrosis glenohumeral, tendinitis
calcifi cante, inestabilidad, capsulitis adhesiva, lesiones de
la articulación acromioclavicular, síntomas radiculares cervicales
y neuropatías periféricas.
Inicialmente, el tratamiento primario del hombro doloroso
y el SAS es conservador, abarcando un amplio espectro de
medidas, que incluyen reposo, fármacos antiinfl amatorios
no esteroideos (AINE y analgésicos), inyecciones intraarticulares
de corticosteroides y fi sioterapia. De acuerdo con las
guías publicadas por el Colegio Holandés de Médicos Generales,
para los pacientes que no responden con el sufi ciente
A systematic review of manipulative therapy for the treatment of shoulder pain
Abstract
Objective: The purpose of this systematic review is to discuss the evidence for manipulative
methods of management of shoulder pain and chiropractic management techniques used within
the literature.
Methods: A literature search of MEDLINE, CINAHL, MANTIS, the Cochrane Musculoskeletal Group
trials register and the Cochrane Controlled Trials Register was conducted. Search terms included
chiropractic or manipulative therapy and shoulder pain, impingement, rotator cuff, shoulder
instability, shoulder joint, treatment or rehabilitation exercises. Publications were included
if they contained shoulder pain or contained a specifi c clinical diagnosis of a shoulder pain
syndrome in the title; a detailed description of the treatment intervention which was typical
of the profession; treatment performed by a registered practitioner and outcome measures
were included in the studies. Exclusion criteria included the diagnosis of adhesive capsultis
or referred/pathological pain. The articles were reviewed and clinical trials ranked on the
Physiotherapy Evidence Database scale.
Results: From a total of 913 retrieved publications, 22 case reports, 4 case series and 4
randomized, controlled trials met the inclusion and exclusion criteria for this review.
Conclusions: The literature contains 2 articles of reasonably sound methodology. The evidence
for chiropractic management of shoulder pain is limited to low level evidence in the form
of case reports and case series and 1 small controlled trial. There is a need for more welldesigned,
trials investigating multi-modal chiropractic management for shoulder pain.
© 2010 J Manipulative Physiol Ther 2010;33:679-689.
KEYWORDS
Shoulder;
Pain;
Chiropractic;
Musculoskeletal
manipulation;
Physiotherapy;
Subacromial
impingement
syndrome
grado a las medidas no quirúrgicas conservadoras puede ser
necesaria una valoración ortopédica, con la posibilidad de
una descompresión subacromial quirúrgica6,7.
Cuando se consideran la profesión médica y la fi sioterápica,
hay un extenso número de estudios que investigan las
diversas estrategias usadas por dichas profesiones en el tratamiento
del hombro doloroso y los procesos relacionados8-
15. En los estudios clínicos publicados, la efi cacia de la
medicación e inyecciones intraarticulares de esteroides
Figura 1 El hombro doloroso se caracteriza por la presencia
de dolor en la cara anterior, lateral o posterior del hombro,
incluida la columna cervical inferior y la región de la escápula.
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88 M. Pribicevic et al
para el hombro doloroso sólo se ha demostrado a corto plazo,
y pueden ser benefi ciosas como tratamiento agresivo de
primera línea16. En el ámbito de la fisioterapia, Koes et
al17 describen que la estrategia clásica de tratamiento de los
problemas musculares es el masaje, las modalidades de
electroterapia y los ejercicios y, en la mayoría de dichas
publicaciones, se usa esta estrategia12-15.
En Estados Unidos, la fi sioterapia todavía se considera la
base del tratamiento de los procesos de la extremidad superior
y el hombro, siendo el médico de cabecera el que establece
el diagnóstico en más del 50% de pacientes, derivando
aquellos con una tendinopatía del manguito de los rotadores
al fi sioterapeuta para su tratamiento1. No obstante, en una
revisión Cochrane de publicación reciente de los ensayos
clínicos sobre intervenciones de fi sioterapia para el hombro
doloroso, los autores subrayan las escasas evidencias disponibles
para orientar dicho tratamiento, sobre todo debido a
la calidad metodológica de los ensayos revisados, aunque
hay algunas evidencias para diversas intervenciones18. Los
autores afi rman que se necesita una investigación adicional
sobre los procesos específi cos asociados a hombro doloroso,
hombro doloroso con las combinaciones de tratamientos utilizados
(intervenciones multimodales), y estudios que utilicen
una metodología adecuada basada en los criterios
Physiotherapy Evidence Database (PEDro)19 y Consolidated
Standards of Reporting Trials (CONSORT)20.
En comparación, tradicionalmente, se considera que los
quiroprácticos carecen de la experiencia y conocimientos
necesarios para tratar los problemas del hombro, a pesar de
estudiar estos conceptos como parte del plan de formación
universitaria21. Con frecuencia se considera que, en conjunto,
los quiroprácticos son médicos especialistas en la columna
vertebral. Por desgracia, apenas se ha emprendido una
investigación dirigida al tercer síntoma musculosquelético
más prevalente en la consulta del quiropráctico, es decir, el
hombro doloroso22-24. Además, en una encuesta efectuada
entre 192 quiroprácticos de Nueva Gales del Sur, Australia,
se mencionó que el hombro doloroso o sus síntomas eran
responsables del 12% del número total de visitas semanales
a quiroprácticos25. En este mismo estudio se demostró que
el 83% de médicos emplean técnicas de tratamiento manipulativo
de las articulaciones periféricas como adyuvantes
del tratamiento manipulativo vertebral.
El ámbito del tratamiento quiropráctico tiene una sólida
base musculosquelética que incorpora el tratamiento vertebral
y articular de la extremidad superior en las presentaciones
de hombro doloroso22. En los estudios publicados se
identifi ca una potente correlación entre la disfunción vertebral
cervicotorácica y las costillas adyacentes, por lo que la
disminución de la movilidad se ha asociado positivamente
con un hombro doloroso en el 84% de casos y los individuos
con una disminución de la movilidad corren un triple riesgo
de desarrollar un hombro doloroso26,27. Crosbie et al28 presentaron
las interacciones del movimiento de los segmentos
vertebrales y las articulaciones humeral y de la escápula. De
acuerdo con los autores, una limitación del movimiento torácico
se asocia con una restricción funcional del movimiento
glenohumeral. Sobel et al20 sugirieron la inclusión del
tratamiento de las vértebras torácicas superiores, vértebras
cervicales y articulaciones de las costillas adyacentes en el
tratamiento de los pacientes con molestias del hombro,
mientras que, en un artículo de publicación reciente, se demostró
que la norma de predicción clínica del tratamiento
de la unión cervicotorácica para el hombro doloroso es fi able30.
Es probable que el tratamiento de la región tanto vertebral
como del hombro favorezca unos desenlaces
satisfactorios del paciente más allá de los abordajes terapéuticos
singulares.
El objetivo del presente artículo es revisar las evidencias
para el tratamiento manipulativo y quiropráctico del hombro,
y describir las características del tratamiento quiropráctico
cuya efi cacia se ha demostrado.
Método
Se inició una estrategia de búsqueda en 5 bases de datos
electrónicas: MEDLINE (1985-hasta la actualidad), CINAHL
(1985-hasta la actualidad), MANTIS (1985-hasta la actualidad),
con búsquedas adicionales en el Cochrane Musculoskeletal
Group Trials Register y el Cochrane Controlled Trials
Register. Como parte de la estrategia de búsqueda se usaron
las palabras clave siguientes: chiropractic AND shoulder pain
quiropráctico Y hombro doloroso), manipulative therapy
AND shoulder pain (tratamiento manipulativo Y hombro doloroso).
También se efectuó una búsqueda de quiropráctica
con los términos MeSH (medical subject headings) del hombro,
que incluyeron diversas combinaciones de chiropractic/
physiotherapy AND shoulder pain (quiropráctica/
fi sioterapia Y hombro doloroso) OR impingement OR rotator
cuff OR shoulder instability or shoulder joint OR treatment
OR rehabilitation exercises (O atrapamiento O inestabilidad
del manguito de los rotadores O la articulación del hombro
O tratamiento O ejercicios de rehabilitación). Las búsquedas
se limitaron a los artículos escritos en inglés y al resumen/
título. Se efectuaron búsquedas manuales de la
sección de bibliografía de cada artículo recuperado y de los
libros de texto pertinentes para expandir potencialmente
aún más el número de publicaciones recuperadas. Se examinaron
y conservaron todas las publicaciones recuperadas
pertinentes.
Se incluyeron las publicaciones de quiropráctica si contenían
hombro doloroso o un diagnóstico clínico específi co de
síndrome del hombro doloroso, como síndrome de pinzamiento/
atrapamiento, tendinitis, tendinosis, bursitis o inestabilidad
del manguito de los rotadores; los estudios
proporcionaban una descripción detallada de la intervención
terapéutica instaurando los tratamientos un quiropráctico
titulado; los tratamientos instaurados eran
característicos de la quiropráctica, como estrategias de tejidos
blandos, técnicas de electroterapia o manipulativas
vertebrales, incluida la columna cervical, torácica y el hombro
o en cualquier combinación; los estudios incluyeron un
análisis de las variables; los tratamientos fueron instaurados
exclusivamente por un quiropráctico. Los criterios de exclusión
incluyeron un diagnóstico de capsulitis adhesiva, la derivación
del paciente a partir de una patología cervical
identifi cada o la presentación de un problema médico grave,
como el cáncer, anomalías neurológicas defi nibles (hemiplejía,
radiculopatía cervical, neuropatía periférica), o
procesos asociados a lesiones óseas (osteoporosis, fracturas),
o una enfermedad mental sustancial.
Para las publicaciones de estudios clínicos/fi sioterapia se
aplicaron los mismos criterios de inclusión y exclusión ex-
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Revisión sistemática del tratamiento manipulativo para el hombro doloroso 89
cepto que los tratamientos proveídos fueron instaurados por
un médico quiropráctico o un fi sioterapeuta. Sólo se incluyeron
los estudios que describían una técnica de impulso de
alta velocidad o manipulativa del hombro. En comparación
con la manipulación o un procedimiento de impulso manipulativo,
que utiliza una fuerza, palanca, dirección, amplitud
y velocidad controladas y se dirige a articulaciones o regiones
anatómicas específi cas31, el tratamiento manual o las
movilizaciones son movimientos pasivos lentos, cuyo objetivo
es producir un deslizamiento. Las movilizaciones suelen
completarse a una velocidad lenta, en general, con oscilaciones
e incluso con una “sujeción” o estiramiento del paciente
para producir un grado deseable de deformación de
los tejidos conectivos de la articulación a tratar y un desplazamiento
relativo de los huesos en cualquiera de ambos extremos
de la articulación11. En la presente revisión no se
incluyeron los estudios que investigaban el efecto del tratamiento
manual o las técnicas de movilización para el hombro
doloroso y los síndromes clínicos de hombro doloroso.
Los 4 artículos que describían ensayos clínicos se revisaron
y se puntuaron mediante la escala de criterios PEDRo,
usada para categorizar la investigación con el objetivo de
determinar la calidad de cada publicación19. Esta escala
puntúa a partir de 11 criterios obteniendo una puntuación
máxima de 10, considerándose excelente una de 9-10, buena
una de 6-8, aceptable una de 4-5 y una ≤ 3 como falta de
calidad metodológica. La escala PEDRo es una escala validada
desarrollada mediante un consenso Delhi por Verhagen
et al32.
Los estudios médicos publicados recientemente respaldan
el uso de normas para describir los artículos científi cos a
través de revisiones sistemáticas33. En esta revisión sistemática
se aplicó la propuesta STARLITE, una sigla nemotécnica
(STAndards for Reporting LITErature [criterios para describir
las búsquedas de estudios publicados]) para defi nir las características
de la búsqueda, demostrar una sólida metodología
de investigación y respaldar el consenso de los criterios
para describir las búsquedas de estudios médicos publicados.
Aplicamos el formato a nuestra revisión de los estudios
publicados, que puede examinarse en la tabla 1.
Resultados
A partir de la búsqueda de los estudios publicados se recuperó
un total de 913 publicaciones, de las que 800 se descartaron
de inmediato porque se consideraron poco
pertinentes a esta revisión. También se eliminaron otras
79 porque no cumplían los criterios de selección y describían
un procedimiento manual o de movilización como modalidad
terapéutica activa, un procedimiento para hombro
congelado o (capsulitis adhesiva) o contenían algunos de los
criterios de exclusión en el resumen o título. Para el tratamiento
quiropráctico del hombro doloroso se identifi caron
publicaciones aceptadas que incluían 22 casos clínicos34-55
(tabla 2), 4 series de casos56-59 (tabla 3) y un ensayo aleatorizado
controlado (EAC) sobre tratamiento quiropráctico del
hombro doloroso63 (tabla 4). Para el tratamiento manipulativo
del hombro doloroso (derivado de los estudios médicos
y de fisioterapia publicados) se identificaron 3 EAC60-62
(tabla 4). Los 4 EAC60-63 se categorizaron usando la escala
PEDRo y se les otorgó una puntuación de 10 (tabla 5).
Discusión
El presente artículo revisa la evidencia disponible para el
tratamiento manipulativo del hombro doloroso derivada de
Tabla 1 Sigla nemotécnica STARLITE aplicada a la revisión sistemática del tratamiento manipulativo para el hombro
doloroso
S: estrategia de muestreo
(sampling)
Exhaustiva en la búsqueda de estudios publicados, intervalo de años, inclusiones y exclusiones,
terminología y fuentes electrónicas para profesionales de la salud
T: tipo de estudio Categorías descritas parcialmente de casos clínicos, series de casos y EAC
A: abordajes Búsqueda del tema, aumento progresivo citas, listas bibliográficas de los artículos y libros de texto
R: intervalo de años 1985-actualidad
L: límites Artículos escritos en inglés, resumen/título
I: inclusiones y exclusiones Inclusiones:
— El título contenía “hombro doloroso” o un diagnóstico clínico específico
— Contenía una descripción detallada de la intervención terapéutica
— Tratamiento instaurado por quiropráctico, fisioterapeuta o médico titulados
— Tratamiento característico de la profesión e incluyó una técnica de impulso (thrust) manipulativa
— El estudio incluyo un análisis de variables
Exclusiones:
— Diagnóstico de capsulitis adhesiva
— Derivación a partir de una patología cervical identificada
— Presentación de cáncer, anomalías neurológicas definibles, lesiones óseas o alteraciones mentales
— El tratamiento incluyó técnicas de movilización
T: términos utilizados Chiropractic AND shoulder pain, manipulative therapy AND shoulder pain, chiropractic/physiotherapy
AND los términos MeSH shoulder pain OR impingement OR rotator cuff OR shoulder instability OR
shoulder joint OR treatment or rehabilitation exercises
Tratamiento quiropráctico y hombro doloroso, tratamiento manipulativo, y hombro doloroso,
pinzamiento o atrapamiento o inestabilidad del manguito de los rotadores o inestabilidad del
hombro o articulación del hombro o tratamiento o ejercicios de rehabilitación
E: fuentes electrónicas MEDLINE, CINAHL, MANTIS, Cochrane Musculoskeletal Group Trials Register y Cochrane Controlled
Trials Register
EAC: ensayo aleatorizado controlado.
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90 M. Pribicevic et al
Tabla 2 Publicaciones de casos clínicos para tratamiento quiropráctico del hombro doloroso
Autor/año Título Diagnóstico Tratamiento Resultados/desenlaces
Will, 200534 Abordaje conservador del SAS y
disfunción del manguito de los
rotadores: caso clínico
Síndrome atrapamiento
bilateral y disfunción
manguito rotadores
Masaje de fricción, TPG, estiramientos, TMV
columna cervical y torácica, consejos
ergonómicos y ejercicios domiciliarios
4 Rx en 15 días: para el hombro izquierdo se
identificó una resolución completa y para el
derecho, del 60%
Gleberzon,
200535
Tratamiento quiropráctico
satisfactorio de un paciente
centenario cuya presentación
fue un hombro doloroso bilateral
tras una caída
Hombro doloroso
bilateral
Ultrasonidos, tratamiento tejidos blandos,
movilización hombro, ejercicios domiciliares
y fomento de las actividades de la vida diaria
sin riesgos
2 Rx/semana durante 6 semanas; acto seguido
1 radiografía/semana durante 8 semanas.
Progresión lenta pero, tras 15 radiografías ↑ ADM,
examen impingement negativo, mejoría sueño
y restablecimiento casi completo lesiones
Kiner, 200436 Diagnóstico y tratamiento de la
separación de grado II de la
articulación acromioclavicular
Separación de grado II de
la articulación
acromioclavicular
Manipulación vertebral y de cintura escapular,
tratamiento tejidos blandos, técnicas
liberación miofascial, fricción transversa,
ejercicios funcionales y vendaje elástico
propioceptivo (neuromuscular)
Tras 4 meses, 70% de mejoría autoevaluada,
menos dolor y mejoría funcional de AVD
Gajeski y
Kettner, 200437
Osteólisis del tercio distal clavícula:
mejoría seriada y normalización
del espacio articular
acromioclavicular con tratamiento
conservador
Osteólisis del tercio
distal clavícula
Estimulación eléctrica, ejercicios de
fortalecimientos y complementos dietéticos
Mejoría de los síntomas
Pribicevic y
Pollard, 200438
Síndrome de atrapamiento del
manguito de los rotadores
Síndrome de
atrapamiento
del hombro
Compresión isquémica, fricción transversa,
ultrasonidos, fonoforesis, TMV de columna
cervical y torácica media, manipulación
articulación GH y AC, ejercicios isométricos
y de fortalecimiento
5 Rx: resolución completa síntomas; el seguimiento
a las 4 y 12 semanas no reveló hallazgos clínicos
Kurtz, 200439 Caso clínico quiropráctico en
el tratamiento y rehabilitación
del hombro del nadador
Hombro del nadador TMV de la primera y segunda costillas, C7/T1
y T4–6, técnica de tejidos blandos para
adherencias miofasciales y programa
de rehabilitación
3 Rx/semana durante 2 semanas, acto seguido
2 Rx/semana durante 2 semanas. Tras
10 radiografías disminución crujidos, disminución
EAV en reposo y pre y posnatación
Moreau y
Moreau, 200140
Tratamiento quiropráctico de
un jugador de jockey profesional
con inestabilidad del hombro
recurrente
Inestabilidad del hombro
recurrente
TMV de la columna cervical inferior, manipulación
articulación AC y EC, tratamiento tejidos
blandos, programa de ejercicio propioceptivo,
consejos nutricionales y ejercicios de
acondicionamiento
EAV, Western Ontario Shoulder Instability Index.
Mejoría de la estabilidad y fuerza del hombro
Stoddard y
Jonson, 200041
Tratamiento conservador de un
paciente con ligera separación de
la articulación acromioclavicular
Separación de la
articulación
acromioclavicular
Manipulación de la columna vertebral y de la
cintura escapular. Tratamiento tejidos blandos,
técnicas de liberación miofascial, fricción
transversa, ejercicios funcionales y vendaje
elástico propioceptivo
Programa de rehabilitación de 11 semanas:
resolución completa de los síntomas
Smith, 200042 Manipulación cervical para lesiones
del hombro
Disminución de la ADM
del hombro con dolor
cervical
TMV de la columna cervical y movilización
de la cintura escapular
2 Rx: mejoría de la ADM del hombro
Kazemi, 199943 Desgarro degenerativo del manguito
de los rotadores en un atleta de
edad avanzada: caso clínico
Desgarro degenerativo
del manguito de los
rotadores
Ultrasonidos, técnicas interferenciales, TMV
de la columna cervical inferior, movilización
articulación hombro y programa de ejercicios
domiciliario
3 Rx/semana durante 4 semanas: ausencia de
mejoría; seguimiento a los 3 meses: mejoría
del 90% de la ADM, dolor y fuerza
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Revisión sistemática del tratamiento manipulativo para el hombro doloroso 91
Autor/año Título Diagnóstico Tratamiento Resultados/desenlaces
Buchberger,
199944
Uso de técnicas de liberación activa
en la disfunción del hombro
postoperatoria: caso clínico
Síndrome de
atrapamiento
(impingement)
postoperatorio
Técnicas de liberación activa dirigidas
al manguito de los rotadores
4 Rx en 2 semanas: aumento de la fuerza
tras examen isocinético de la fuerza
Sharp, 199945 Tratamiento de la disfunción
del hombro y disfunción
cervical en un lactante
Disfunción del hombro e
hipertonicidad de los
músculos extensores
cervicotorácicos
Manipulación, TPG, masaje, ejercicios
de rehabilitación y estiramientos
6 Rx durante 3 meses: restablecimiento de
la función del hombro y disminución
de la hipertonicidad cervicotorácica
Gimblet et al,
199946
Protocolo de tratamiento
conservador de la tendinitis
calcificante del hombro
Tendinitis calcificante 20 sesiones de fonoforesis mediante ultrasonidos
con una pomada tópica de cortisona, técnicas
de fricción transversa, y ejercicios de ADM
12 Rx en 10 días seguido de 2 radiografías/semana
durante 3 semanas, seguido de 1 Rx/semana.
A los 4 meses de seguimiento resolución completa
de los síntomas
Jaffe y Bonsai,
199847
Osteólisis atraumática del tercio
distal de la clavícula: caso clínico
Osteólisis atraumática
del tercio distal de la
clavícula
Ultrasonidos, técnicas interferenciales,
crioterapia, tratamiento tejidos blandos
y ejercicios de fortalecimiento
La Rx 9 meses más tarde mostró la estabilidad del
adelgazamiento cortical y aumento de densidad
ósea
Shrode, 199448 Tratamiento síndrome atrapamiento
hombro con ejercicios de
sincronización supraespinoso
Síndrome atrapamiento
hombro
Estimulación eléctrica, movilizaciones cintura
escapular, ejercicios de rehabilitación con banda
y ejercicios de sincronización supraespinoso
7 Rx durante 4 semanas: resolución completa
de los síntomas
Horrigan et al,
199449
Escápula alada asociada a
inestabilidad glenohumeral
anterior traumática en jugadores
de jockey profesional: revisión
de 2 casos
Inestabilidad
glenohumeral anterior
traumática
Rotación lateral en decúbito lateral, abducción
de 45o, extensión horizontal, ejercicios en
military press con poco peso
Pt 1: en el seguimiento a los 18 meses se demostró
la práctica resolución de la escápula alada.
Pt 2: reanudó el deporte a las 17 semanas
poslesión, el seguimiento a las 18 semanas
demostró la resolución de la escápula alada
Nia, 199450 Dolor en la cara anterior articulación
hombro y músculo infraespinoso:
caso clínico
Punto gatillo
infraespinoso
Compresión isquémica y ultrasonidos de punto
gatillo infraespinoso
4 Rx durante 12 días: resolución completa
de los síntomas
Buchberger,
199351
Síndrome de atrapamiento
disfuncional escapular como
causa de desgarro de grado 2
del manguito de los rotadores:
caso clínico
Síndrome de
atrapamiento con
desgarro supraespinoso
de grado 2
Técnica de liberación miofascial y del hombro
y región escapulotorácica, ultrasonidos,
TMV cervical, torácico, y articulación CV
y AC en un programa de ejercicios activos
Tras rehabilitación: resolución completa
de los síntomas
Hammer, 199352 Uso de masaje de fricción transversa
en el tratamiento de la bursitis
crónica de la cadera u hombro
Bursitis subacromial
y tendinitis
supraespinoso
Ultrasonidos, masaje de fricción transversa,
y ejercicios periescapulares/manguito
rotadores
3 Rx/semana durante 4 semanas: resolución
completa síntomas
Staff, 199353 Tratamiento de subluxación clavicular
medial posterior: caso clínico
Subluxación clavicular
medial posterior
TMV y manipulación EC, TPG 3 Rx: resolución completa síntomas.
Seguimiento a los 2 años: Pt asintomático
Leahy, 199154 Alteración biomecánica del hombro
y músculo subescapular
Alteración biomecánica
del hombro y músculo
subescapular
Técnica de liberación activa
Kampschroeder
et al, 199055
Masaje puntos gatillo y friccional
transverso: caso clínico
Hombro doloroso crónico Masaje de fricción transverso y TPG 2 Rx/semana durante 4 meses: resolución completa
síntomas y aumento del 38% de la fuerza
de abducción del hombro
AC: acromioclavicular; ADM: amplitud de movimiento; AVD: actividades de la vida diaria; CV: costovertebral; CV: costovertebral; EAV: escala de análogos visuales; EC: esternoclavicular;
GH: glenohumeral; IF: interferencial; Pt: paciente; Rx: tratamiento; SAS: síndrome de atrapamiento subacromial; TMV: tratamiento manipulativo vertebral; TPG: tratamiento de puntos gatillo.
Documento descargado de http://zl.elsevier.es el 04/10/2014. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato.
92 M. Pribicevic et al
las publicaciones médicas y de fi sioterapia, y presenta la
evidencia para la manipulación quiropráctica y otras estrategias
terapéuticas habituales usadas en la profesión para el
tratamiento de los síntomas relacionados con la disfunción
del hombro.
De los estudios médicos y fi sioterápicos publicados, 2 ensayos60,61
recibieron una puntuación satisfactoria de calidad
metodológica con una puntuación de 8 de 10 en la escala
PEDRo, mientras que, para el tercer ensayo62, la puntuación
de calidad metodológica sólo fue moderada (5 de 10). Los
resultados de la revisión demostraron que se dispone de evidencias
limitadas de la efi cacia del tratamiento manipulativo
de la disfunción de la cintura escapular, derivadas de
3 ensayos clínicos aleatorizados, controlados. Winters et
al60 concluyeron que la manipulación fue el tratamiento de
elección para los procesos de la cintura escapular, mientras
que los problemas sinoviales responden mejor a las inyecciones
intraarticulares de corticosteroides. Aunque las intervenciones
manipulativas redujeron los síntomas
inicialmente y en los períodos de seguimiento, en un seguimiento
del estudio original se concluyó, en función de 130
(76%) respuestas recibidas, que hubo diferencias signifi cativas
a largo plazo entre los diversos grupos de tratamiento,
experimentando la mitad de los pacientes síntomas recurrentes64.
Los datos incluyeron un grado de sesgo de memoria
y, en último término, deberían haberse registrado en un
modo de vigilancia continuada. En 2002, algunos de los
autores del ensayo clínico mencionado previamente publicaron
el diseño para un nuevo estudio sobre manipulación,
que denominaron Groningen Manipulation Study y formó
parte del Dutch Shoulder Disability Study, un estudio pronóstico,
exhaustivo de cohorte sobre problemas del hombro,
con intervenciones aleatorizadas, controladas en las
subcohortes. Durante los períodos de intervención y seguimiento,
los estudios del ensayo real mostraron que la diferencia
sistemática entre grupos de la gravedad del síntoma
principal (hombro doloroso y discapacidad) y de la salud general
favoreció al grupo que recibió un tratamiento manipulativo
adicional61. Savolainen et al62 concluyeron que el
curso natural de la cervicalgia o del hombro doloroso parece
ser benigno, ya que el dolor disminuyó tanto en el grupo que
abandonó el estudio como en el grupo experimental y de
control. Aunque se identifi có una efi cacia de ambos tratamientos,
el efecto de las 4 manipulaciones fue más favorable;
no obstante, los hallazgos de este ensayo han de
interpretarse con precaución, ya que se asocia a diversos
problemas metodológicos.
Aunque 2 de los ensayos eran de elevada calidad metodológica60,61,
desde un punto de vista clínico eran demasiado
heterogéneos con respecto a las características de los pacientes,
tratamientos de control y cointervenciones. Fue
difícil determinar la efi cacia real del procedimiento manipulativo
exclusivo porque las intervenciones que incluyeron
otros métodos de tratamiento conservador del hombro doloroso
confundieron el tratamiento. Los participantes en ambos
ensayos que recibieron tratamiento manipulativo para
procesos de la cintura escapular también recibieron tratamiento
médico en forma de medicación. Posiblemente, un
Tabla 3 Publicaciones de series de casos para tratamiento quiropráctico del hombro doloroso
Autor/año Título Diagnóstico Número de
pacientes
Tratamiento Resultados/desenlaces
Privicevic
y Pollard,
200556
Abordaje de
tratamiento
multimodal de
la disfunción
del hombro:
serie de casos
de 4 pacientes
SAS 4 Presión isquémica, masaje de
fricción transversa, 7 min
de fonoforesis con crema
de cortisona al 1%, TMV y
manipulación articulaciones
periféricas, ejercicios del
manguito rotadores y
hombro
Pt 1: 5 Rx. Pt 2: 4 Rx. Pt 3: 5 Rx.
Pt 4: 4 Rx. En el seguimiento
todos experimentaron resolución
completa de síntomas y los
exámenes ortopédicos eran
negativos
Donahue
et al, 200357
Evaluación y
tratamiento
manipulativo del
complejo del
hombro: casos
clínicos
Disfunción
mecánica del
hombro
3 Electroterapia, crioterapia,
masaje de tejidos blandos
y técnicas de liberación
miofascial, TMV y
manipulación de
articulaciones periféricas
Pt 1: 3 Rx; resolución completa de
los síntomas. Pt 2: 10 Rx durante
1 mes; mejoría del 50%,
seguimiento al año y resolución
completa de los síntomas.
Pt 3: 2 Rx con la resolución
casi completa de los síntomas
Mestan
y Bassano,
200158
Osteólisis
postraumática del
tercio distal de la
clavícula: análisis
de 7 casos y
revisión de los
estudios publicados
Osteólisis
postraumática
del tercio
distal de la
clavícula
7 Inmovilización con cabestrillo,
hielo, modalidades
fisioterapéuticas y
ejercicios de movilización
Mejoría clínica al cabo de 3 meses
Williams y
Brockhohn,
199459
SAS: serie de casos SAS 6 Crioterapia; ultrasonidos;
masaje de fricción
transverso; manipulación
GH, EC, AC, CV y ET;
ejercicios isométricos
Rx varió desde 2 semanas a
12 meses. Todos los Pt
experimentaron resolución
completa de síntomas,
presentando 2 Pt un dolor
periódico debido a las AVD
AC: acromioclavicular; AINE: antiinflamatorios no esteroideos; BAAV: baja amplitud/alta velocidad; EAV: escala de análogos visuales;
GH: glenohumeral; Rx: tratamiento; SAS: síndrome de atrapamiento subacromial.
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Revisión sistemática del tratamiento manipulativo para el hombro doloroso 93
método alternativo para un futuro estudio podría ser la inclusión
de 2 grupos de intervención, donde uno recibiera
tratamiento manipulativo y el otro grupo un tratamiento de
control (placebo), es decir, un EAC y comparativo.
Esta revisión también confi rma la falta de uniformidad en
la defi nición, valoración y documentación de los síntomas
asociados a disfunción de la cintura escapular, ya que los
estudios que demuestran una información limitada sobre los
detalles de la exploración clínica utilizan una patología clínica
mal defi nida (subjetivamente). Es posible mejorar los
hallazgos de las publicaciones con el uso de variables funcionales
válidas y fi ables como la Constant Murley Score66, el
Tabla 4 Publicaciones de ensayos clínicos aleatorizados, controlados sobre tratamiento manipulativo del hombro doloroso
Autor/año Título Diagnóstico Pacientes Tratamiento Resultados/desenlaces
Munday
et al, 200763
Ensayo clínico
aleatorizado, simple
ciego, controlado
con placebo para
valorar la eficacia
de los ajustes del
tratamiento
quiropráctico de
la cintura escapular
en el síndrome de
atrapamiento del
hombro
SAS n = 15 Control: ultrasonidos
desconectados. Intervención:
manipulación de alta velocidad
y baja amplitud de articulación
AC, GH, costillas o escápula.
8 Rx durante 3 semanas.
Valoración basal tras 8 Rx
y 1 mes de seguimiento
La manipulación quiropráctica
fue superior a placebo en
el tratamiento a corto
plazo del síndrome de
atrapamiento del hombro
Winters,
199760
Tratamiento de los
problemas del
hombro en atención
primaria: resultados
a largo plazo de
un ensayo clínico
aleatorizado,
simple ciego
sobre comparación
de la fisioterapia,
manipulación e
inyección articular
de corticosteroides
Hombro
doloroso
n = 172 Fisioterapia clásica, manipulación
o inyección articular de
corticosteroides (1 ml de 40 mg
de acetónido de triamcinolona
combinado con 9 ml de 10 mg/
ml de lidocaína). Grupo cintura
escapular: fisioterapia 2 Rx/
semana durante 6 semanas
o manipulación 1 Rx/semana
para un máximo de 6 Rx.
Grupo sinovial: fisioterapia
2 Rx/semana durante 6 semanas
o manipulaciones 1 Rx/semana
para un máximo de 6 Rx
y ≤ 3 inyecciones de esteroides
Grupo cintura escapular: tras
5 semanas la manipulación fue
superior a fisioterapia. Tras
11 semanas, manipulación
significativamente menos dolor
que fisioterapia. Se detectaron
recidivas en el 9% del grupo
manipulación y en el 15% del
grupo fisioterapia. Grupo sinovial:
tras 5 semanas, la inyección fue
superior a la manipulación, que
fue superior a la fisioterapia.
Se detectaron recidivas en el 18%
del grupo inyecciones, en el 13%
del grupo fisioterapia y 8% en el
grupo manipulación
Bergman
et al, 200461
Además del
tratamiento
habitual para
pacientes con
disfunción
y hombro doloroso,
tratamiento
manipulativo: EAC
Disfunción
del
hombro
n = 150 Control: tratamiento habitual
(formación, consejos y
prescripción de analgésicos
orales o AINE). En caso de falta
de alivio, máximo de 3 inyecciones
de corticosteroides.
Intervención: tratamiento
habitual más 6 sesiones de
tratamiento manipulativo hasta
6 sesiones terapéuticas de
manipulación durante
12 semanas
Savolainen
et al, 200462
Tratamiento activo
o pasivo de la
cervicalgia/hombro
doloroso en medicina
del trabajo. Un EAC
Cervicalgia/
hombro
doloroso
en un
ámbito de
medicina
del trabajo
n = 75 Grupo de manipulación:
4 manipulaciones torácicas
efectuadas por fisioterapeuta.
Grupo ejercicios fisioterapia:
ejercicios terapéuticos dirigidos
por fisioterapeuta. 1 Rx/semana
6 meses: diferencia
estadísticamente significativa
para el peor dolor en la EAV
para ambas intervenciones.
12 meses: disminución EAV en
favor del grupo de manipulación
torácica. Dolorimiento muscular
y de los segmentos torácicos
mostró cambio estadísticamente
significativo
AC: acromioclavicular; AINE: antiinflamatorios no esteroideos; EAC: ensayo aleatorizado, controlado; EAV: escala de análogos visuales;
GH: glenohumeral; Rx: tratamiento; SAS: síndrome de atrapamiento subacromial.
Tabla 5 Resumen de la puntuación obtenida en la escala
PEDRo para los ensayos clínicos aleatorizados, controlados
(EAC) incluidos en la revisión
Autor/año Estudio Puntuación obtenida
en la escala PEDRo
Winters et al, 199760 EAC 8
Bergman et al, 200461 EAC 8
Savolainen et al, 200462 EAC 5
Munday et al, 200763 EAC 6
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94 M. Pribicevic et al
Shoulder Pain and Disability Index67-69, la Disabilities of the
Arm, Shoulder and Hand69-71, la Oxford Shoulder Score69 y el
Shoulder Disability Questionnaire69 para valorar la progresión
de los pacientes, al igual que criterios de referencia
para una comparación, como la resonancia magnética.
En la presente revisión se describe un ensayo clínico aleatorizado,
controlado a pequeña escala (nivel de evidencia
II) derivado de los estudios clínicos publicados sobre
quiropráctica63. La calidad metodológica de la publicación
valorada en la escala PEDRo fue satisfactoria (6/10); no
obstante, el ensayo adoleció de diversas limitaciones metodológicas.
Aunque los participantes en el estudio se
presentaron con un diagnóstico clínico de síndrome de atrapamiento,
el uso de una técnica de imagen para establecer
el diagnóstico habría fortalecido el diagnóstico y los criterios
de inclusión. El tamaño de la muestra fue reducido con
un seguimiento de los datos sólo durante un período breve
(1 mes). Además, el progreso de los pacientes podría monitorizarse
de un modo más objetivo con el uso de variables
funcionales validadas. Para determinar la efi cacia real de la
quiropráctica en el hombro doloroso es preciso iniciar una
investigación adicional de calidad utilizando protocolos que
aborden estos problemas. El presente estudio proporciona
evidencias limitadas sólo para el uso a corto plazo del tratamiento
manipulativo del hombro doloroso en pacientes que
presentan síntomas asociados a un SAS.
En la revisión también se han presentado las publicaciones
quiroprácticas que describen un protocolo de tratamiento
para diversos síndromes específicos de hombro
doloroso, incluidas 22 publicaciones de casos clínicos34-55 (nivel
de evidencia V) y 4 publicaciones de series de casos56-59
(nivel de evidencia IV). Las publicaciones demostraron desenlaces
favorables para todos los pacientes tratados con
diversas estrategias quiroprácticas que incorporaban un
abordaje multimodal del tratamiento por lo que respecta a
la reducción/eliminación de los niveles de dolor, restablecimiento
de la amplitud del movimiento de la articulación del
hombro, recuperación del grado de actividad previo al tratamiento,
incluida la laboral y la deportiva. En sus conclusiones,
la mayoría de autores menciona la necesidad de una
mayor investigación y recomienda estudios de mayor nivel
en forma de ensayos clínicos. No obstante, a pesar de los
desenlaces positivos presentados, no pueden extraerse conclusiones
fi rmes debido a una serie de limitaciones incluida
la falta de un control, el sesgo potencial (médico), que los
resultados del tratamiento se deban al azar o al tiempo, y la
falta de generalizabilidad a una población más amplia72.
A pesar de que el nivel de evidencia es bajo, los hallazgos
de la presente revisión sugieren la utilidad de la quiropráctica
y su posible benefi cio en el tratamiento de los síndromes
habituales de hombro doloroso. Se han examinado
minuciosamente las publicaciones recuperadas en busca de
los tratamientos proveídos y, a partir de la evidencia, pueden
extraerse conclusiones de que los desenlaces del paciente
individual no se basan exclusivamente en un abordaje
terapéutico. Todas las intervenciones descritas incorporan
una multitud de tratamientos y, por esta razón, una estrategia
terapéutica característica del hombro doloroso incluye
un tratamiento quiropráctico multimodal.
En 2004, Pribicevic et al describieron por primera vez en
los estudios quiroprácticos publicados el tratamiento multimodal
para el hombro doloroso38 y expandieron su descripción
en 200556. El tratamiento multimodal típico del
síndrome del hombro doloroso incluye los principios básicos
de la anamnesis del paciente junto con una exploración ortopédica,
con el empleo de procedimientos diagnósticos
adyuvantes, como la derivación para radiología diagnóstica
y ecografía en función de la presentación clínica del paciente.
El tratamiento multimodal abarca una asistencia tanto
activa como pasiva de los síntomas del paciente para abordar:
en primer lugar, el estadio agudo/subagudo de la presentación
del paciente, tratamiento de la infl amación y el
dolor; en segundo lugar, la fase de rehabilitación dirigida
primariamente a restablecer el funcionamiento biomecánico
normal; y, por último, la fase de prevención de lesiones.
Cuando trata un hombro doloroso, el quiropráctico multimodal
utiliza un elevado número de modalidades que incluyen:
técnicas de tejidos blandos (técnicas de fricción
transversa, energía muscular o de liberación activa/pasiva,
compresión isquémica), modalidades de fi sioterapia (crioterapia,
termoterapia, interferencial, ultrasonidos, fonoforesis),
ejercicios de rehabilitación, banda de ejercicio
[Thera-Band®], reentrenamiento postural), técnicas de movilización,
procedimientos manipulativos (alta velocidad y
baja amplitud) no sólo de la columna vertebral sino de las
articulaciones periféricas, al igual que consejos nutricionales
y sobre suplementos.
A partir de los estudios publicados parece ser que la estrategia
terapéutica multimodal no es un abordaje genérico o
de recetario sino específi ca del proceso y dictada no sólo
por la sintomatología sino por un examen holístico del funcionamiento
biomecánico. El tratamiento multimodal es específi
co en cada paciente y, con frecuencia, incorpora un
equipo de asistencia sanitaria, cuando está indicado, como
fuente de opinión profesional o de consejos terapéuticos y
derivación. Aunque la presente revisión no incluyó las movilizaciones
como criterios de inclusión en los estudios publicados
de quiropráctica, teniendo en cuenta sólo los tipos
manipulativos, es preciso destacar que las técnicas de movilización
de baja velocidad se utilizan dentro del ámbito de
la profesión quiropráctica en esta estrategia específi ca de
cada paciente.
En 2007, Hoskins et al también describieron el tratamiento
quiropráctico multimodal haciendo hincapié en la quiropráctica
deportiva73. En una revisión reciente de las
intervenciones quiroprácticas para las disfunciones de la extremidad
inferior, los autores concluyen afi rmando: “El tratamiento
quiropráctico de las disfunciones de la extremidad
inferior parece ser característicamente de naturaleza multimodal
incorporando diversas estrategias terapéuticas manuales
y/u otras modalidades dirigidas a las consideraciones
cinéticas y cinemáticas locales y no locales”74. Recientemente
se ha publicado una revisión similar sobre el efecto
del tratamiento quiropráctico para las disfunciones de la extremidad
superior22. La presente revisión respalda los hallazgos
de estas revisiones y, en conjunto, probablemente
constituyen la mejor evidencia de tratamiento del hombro
doloroso por parte de los quiroprácticos.
Limitaciones
Una de las limitaciones del presente estudio es la defi nición
genérica del término hombro doloroso. Hay un elevado nú-
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Revisión sistemática del tratamiento manipulativo para el hombro doloroso 95
mero de estudios publicados sobre diagnóstico y tratamiento
de síndrome de hombro doloroso. Nuestro objetivo fue
utilizar esta terminología de base amplia para esta discusión
en lo que se refi ere a incluir las publicaciones tanto médicas
como quiroprácticas. En particular empleamos términos de
búsqueda de procesos específi cos del hombro para excluir
las publicaciones inespecífi cas, lo que dio lugar a una revisión
detallada de los estudios publicados que abarcaban síndromes
específi cos y estrategias terapéuticas del hombro
doloroso.
Conclusiones
La presente revisión de los estudios publicados destaca los
métodos manipulativos de tratamiento del hombro doloroso.
Aunque los estudios médicos y de fi sioterapia publicados
contienen algunos ensayos clínicos, sólo en 2 de los artículos
se ha utilizado una metodología razonablemente sólida y
ninguno incorporó un grupo de control tratado con placebo.
La evidencia para el tratamiento quiropráctico del hombro
doloroso se limita a una de bajo nivel en forma de casos
clínicos y series de casos, y un ensayo controlado de calidad
aceptable sobre el uso a corto plazo del tratamiento manipulativo
en el SAS. El factor más destacado de las publicaciones
quiroprácticas es el uso de un abordaje multimodal.
Los resultados de las publicaciones presentan un punto de
partida para el diseño de la futura investigación focalizada,
en forma de EAC, que investigue un diagnóstico clínico,
comparando una modalidad particular con un grupo de control.
Estos ensayos contribuirán a establecer las evidencias
para favorecer una mejor comprensión de las estrategias
terapéuticas quiroprácticas y la credibilidad de sus intervenciones
para el hombro doloroso.
Aplicaciones prácticas
— El tratamiento primario del hombro doloroso inicialmente
es conservador, abarcando un amplio espectro de técnicas
que incluyen reposo, fármacos AINE, inyecciones
intraarticulares de corticosteroides y fi sioterapia.
— Aunque la fi sioterapia sigue considerándose la base del tratamiento
del hombro doloroso, el ámbito de la quiropráctica
tiene una sólida base musculosquelética que incorpora
la columna vertebral y la articulación de la extremidad
superior en el tratamiento del hombro doloroso.
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